Öffentlichkeitsarbeit

Dissensbericht

von W. Berghoff


Die Deutsche Borreliose-Gesellschaft (DBG) hat zu verschiedenen Inhalten der vorliegenden Leitlinie "Neuroborreliose" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) erhebliche Einwände. Eine Aufnahme von Sondervoten und Dissenshinweisen an entsprechender Stelle der LL wurde von der DGN abgelehnt. Die Einwände der DBG werden daher zunächst in dem nachfolgenden

Dissensbericht dargestellt. Die Stellungnahmen der DBG beziehen sich auf verschiedene Abschnitte der LL, ihre Zuordnung ergibt sich aus den übernommenen Kapitelnummern. Der vorliegende Dissensbericht ist in drei Abschnitte unterteilt: Einwände, Erläuterungen, Literatur. Die Zuordnung ergibt sich aus den in den Kapiteln genannten Kapitelnummern.

 

 

Einwände

 

1.1.1

Der Begriff „Neuroborreliose“ bezeichnet die Summe neurologischer Manifestationen der Lyme-Borreliose. Es handelt sich also nicht um eine eigenständige Krankheit.

 

1.1.3

Neurologische Symptome treten bei der Lyme-Borreliose nur in 15% der Fälle auf. Etwa 85% der LB-Patienten sind neurologisch unauffällig.

 

Die Publikation von Huppertz et al, 1999 betraf ein präselektiertes Kollektiv und war lediglich auf die Inzidenz der Lyme-Neuroborreliose und nicht auf die Häufigkeit einzelner Krankheitsmanifestationen ausgerichtet.

 

Ein EM tritt bei der Lyme-Borreliose in höchstens 70% der Fälle auf, d.h. bei 30% der LB-Patienten fehlt das EM.

 

Eine Liquoruntersuchung bei Lyme-Borreliose ohne neurologische Manifestationen ist nicht indiziert.

 

 

Bei der Kalkulation der Häufigkeit verschiedener Krankheitsmanifestationen auf der Basis der Literatur (1-11) ergeben sich folgende Daten:

  Krankheitsmanifestationen Häufigkeit  
   Erythema migrans 50%  
  Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) 10%  
  Grippeähnliche Beschwerden 80%  
  Fatigue 80%  
  Gelenkschmerzen 70%  
  Muskelskelettbeschwerden 93%  
  Kopfschmerz 60%  
  Störung der Hirnleistung 50%  
  Psychische Erkrankung k. A.  
  Schlafstörungen 70%  
  Parästhesien 40%  
  Arthritis 30%  
  Halsschmerzen 25%  
  Schweißausbrüche 20%  
  Kardiale Symptome 15%  
  Rezidivierende Hautausschläge 15%  
  Neuroborreliose 15%  
  Akute Neuroborreliose (Stadium II) 3,5%  
  Periphere Fascialisparese k. A.  
  Meningoradikulitis (Bannwarth-Syndrom) k. A.  
  Polyneuropathie k. A.  
  Augenerkrankung 10%  
       
  k. A. = keine Angaben    
  (1-18)    

2

Literatur zur Häufigkeit der Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium liegt nicht vor. Die Behauptung, dass Spätmanifestationen selten sind, lässt sich also nicht begründen.

 

2.2

Studien zur Häufigkeit der Polyneuropathie ohne ACA in Europa liegen nicht vor.

 

3

Der diagnostische Algorithmus für die späte Neuroborreliose (Abb. 2 im LL-Text) ist zu relativieren, da bei der Encephalitis und Myelitis keine Daten zur Häufigkeit der Pleozytose und der intrathekalen Antikörper vorliegen. Bei unauffälligem Liquor kann also eine Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium nicht ausgeschlossen werden. Überdies ist der Algorithmus auf Encephalitis, Myelitis und Meningitis begrenzt, sonstige Manifestationen einer Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium (Polyneuropathie, Neuroradikulitis, cranielle Neuropathie) bleiben unberücksichtigt.

 

3.3.1

Seronegativität, d.h. Fehlen von Antikörpern liegt bei 30% der Patienten mit Lyme-Borreliose im Spätstadium vor. Die in der Tabelle 2 der LL bei "späte Infektion" angegebene Häufigkeit von IgG-Antikörpern nahe 100% ist wissenschaftlich nicht belegt.

 

3.10

Die diagnostischen Kriterien der Neuroborreliose gelten für die akute Lyme-Neuroborreliose, also für das Frühstadium, ausreichende Daten für das Spätstadium stehen nicht zur Verfügung.

 

3.11

Eine Pleozytose bei LNB tritt nur im Zusammenhang mit einer Meningitis auf. Bei der akuten Lyme-Neuroborreliose ist eine Pleozytose stets nachweisbar. Bei anderen Formen der Lyme-Neuroborreliose, insbesondere im Spätstadium (Encephalitis, Myelitis, Radikulitis, cranielle Neuropathie, Plexopathie, Neuritis, Neuritis multiplex) liegt keine ausreichende Literatur vor, um die Häufigkeit einer Pleozytose zu beurteilen. Eine Pleozytose ist also für diese Manifestation nicht obligat.

 

Der in den LL aufgeführte Algorithmus für die späte Neuroborreliose (Abbildung 2) betrifft ausschließlich eine Encephalomyelitis, Encephalitis, Myelitis und chronische Meningitis.

 

Der Lymphozytentransformationstest (LTT, von Baehr et al, 2012) ist von hoher diagnostischer Wertigkeit bei der Lyme-Borreliose, insbesondere bei Fällen mit typischer klinischer Symptomatik und Seronegativität.

 

4.1

Das PTLDS stellt eine Hypothese dar. Es handelt sich um Symptome, die bei nachgewiesener Lyme-Borreliose auftraten und nach deren antibiotischer Behandlung nicht verschwanden. In diesem Zusammenhang wird angenommen, dass eine so genannte adäquate Behandlung nach Standard, basierend auf Meinungen (Empfehlungen) verschiedener Fachgesellschaften und nicht auf

evidenzbasierten Studien, die Beseitigung der Lyme-Borreliose garantiert. In der praktizierten Medizin und in forensischen Zusammenhängen wird oft ein Zusammenhang zwischen Lyme-Borreliose und PTLDS negiert und zwar grundsätzlich ohne Angabe von Gründen; wissenschaftliche Literatur zur Problematik liegt nicht vor. – Eine Unterscheidung zwischen einer Lyme-Borreliose im

Spätstadium und einem so genannten PTLDS ist nicht möglich. Die Lyme-Borreliose im Spätstadium ist als Krankheitszustand in der wissenschaftlichen Literatur eindeutig definiert, es handelt sich also um eine Tatsache, das PTLDS ist dagegen eine Hypothese. Eine Unterscheidung zwischen Tatsache und Hypothese ist mit den Gesetzen der Logik nicht vereinbar.

 

4.2.4.

Die chronische Lyme-Borreliose und die chronische Lyme-Neuroborreliose sind begrifflich identisch mit der LB bzw. LNB im Spätstadium. Die LB im Spätstadium bei persistierender Infektion nach antibiotischer Behandlung ist in der Literatur vielfach

beschrieben und häufig belegt durch Erregernachweis. Der Krankheitszustand beruht auf einer persistierenden Infektion und erfordert eine adäquate antibiotische Behandlung.

 

4.4

Die Encephalopathie kommt bei der Lyme-Borreliose und Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium bei mindestens 60% der Fälle vor. Sie führt zu erheblichen kognitiven und affektiven Störungen mit entsprechender Auswirkung auf die Sozialfunktionen.

 

5.3

In der LL wird zutreffend festgestellt, dass keine evidenzbasierten Studien zur Effizienz der antibiotischen Behandlung der Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium vorliegen. Die Angaben in Tabelle 5 "Übersicht Antibiotikatherapie" hinsichtlich der späten Neuroborreliose sind also wissenschaftlich nicht belegt. Auch wird die Basis für diese Behandlungsempfehlung in der LL nicht dargestellt.

 

 

Erläuterungen

 

1.1.1

Der Begriff „Neuroborreliose“ bezeichnet die Summe neurologischer Manifestationen der Lyme-Borreliose. Ein solcher Hinweis ist von besonderer Bedeutung, da der LLText in zahlreichen Passagen und Kapiteln von eigentlich neurologischen Problemen abweicht.

 

1.1.3

Entscheidend ist der Hinweis, dass neurologische Manifestationen nur in 10 - 15% der Fälle bei Lyme-Borreliose auftreten, dass also der ganz überwiegende Teil der LB-Patienten keine neurologischen Symptome aufweist.

 

Die DBG ist der Ansicht, dass es sich bei der Publikation von Huppertz et al, 1999 um eine Untersuchung eines präselektierten Kollektivs handelt. Die Studie war ausschließlich auf die Feststellung der Inzidenz ausgerichtet. Über die Häufigkeit von Manifestationen kann die Studie keine Aussage machen. Dies ergibt sich schon aus der Tatsache, dass die Neuroborreliose nur mit 3%, die Arthritis mit 5 % und das Fehlen eines Erythema migrans mit 10% angegeben wird.

 

Insbesondere zur Häufigkeit des EM lässt die Studie von Huppertz et al, 1999 keine Aussage zu. Die Angabe über die Häufigkeit des EM als einziges Symptom von 92% liegt im Widerspruch zu der übrigen Literatur. (1-18)

 

2

Die in der LL zitierte Arbeit von Stanek und Strle, 2009 und von Stanek et al., 2012 machen keine Aussage über die Häufigkeit einer Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium. Die Publikation Stanek et al., 2012 ist eine allgemeine Übersichtsarbeit über Diagnose, Behandlung und Prävention der Lyme-Neuroborreliose. Angaben zur Häufigkeit enthält auch diese Publikation nicht. Die Arbeit von Steere, 1998 ist eine Übersichtsarbeit zur Symptomatik, Serologie und antibiotischen Behandlung. Angaben zur Häufigkeit der Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium werden nicht gemacht.

 

2.2

Unbestritten ist, dass die Polyneuropathie bei der LB multifokal und mehr oder weniger asymmetrisch ist. Dieses Faktum hat jedoch nichts mit der vorliegenden Problematik zu tun. Entscheidend ist, dass für den europäischen Raum keine Daten über die Häufigkeit der Polyneuropathie ohne ACA vorliegen.

 

Bei den in den LL zitierten Publikationen Kindstrand et al., 1997 und Kristoferitsch et al., 1988 wurden ausschließlich Patienten mit ACA in die Studie eingezogen. Die Häufigkeit einer peripheren Neuropathie betrug bei diesen Patienten 64% beziehungsweise 50%. In amerikanischen Studien wird die Polyneuropathie ohne gleichzeitiges Bestehen einer ACA beschrieben, und zwar bei 36% der Patienten mit Lyme-Borreliose im Spätstadium. (19-21)

 

3.3.1

Die in der Tabelle 2 der LL enthaltene Behauptung, dass in der Spätphase der Lyme-Borreliose (späte Infektion) IgG-Antikörper mit einer Häufigkeit von nahe 100% auftreten, ist unzutreffend. Zitiert werden in diesem Zusammenhang zwei Publikationen (Hansen und Asbrink, 1989, Wilske at el, 1993), die beide methodologische Studien darstellen (zur Verbesserung serologischer Untersuchungsverfahren) und sich mit der Häufigkeit von Antikörpern in der Spätphase überhaupt nicht befassen. Dagegen liegt umfangreiche Literatur vor, die das häufige Fehlen von Antikörpern bei der Lyme-Borreliose im Spätstadium belegt (Seronegativität) und zwar mit einer Häufigkeit von etwa 30%. (22-61)

 

Die Steuerungsgruppe wies darauf hin, dass 40 Papers bewertet wurden und dass aus keiner dieser Arbeiten hervorgehe, dass Seronegativität bei der Lyme-Borreliose im Spätstadium vorkomme. Dabei wurde auf die Anlage (40 Papers) verwiesen.

 

Zu dieser Anlage wird im Einzelnen kurz Stellung genommen:

  • Dattwyler et al, 1997. Seronegativität betrug bei Verlaufsbeobachtung (Spätstadium mit residualen Symptomen) 29%
  • Coyle et al, 1995. In der Arbeit wird von 83 Patienten mit LNB gesprochen. Die Dauer der Krankheit wird in der Publikation nicht definiert. 47% der Patienten hatten keinen entzündlichen Liquor, also keinen Hinweis auf eine akute Lyme-Neuroborreliose, 20% der Patienten mit eindeutiger Lyme-Neuroborreliose waren seronegativ
  • Luft et al, 1997. 140 Patienten mit Rezidiv einer LB nach antibiotischer Behandlung: Seronegativität 29%
  • Lomholt et al, 2000. Verlaufsbeobachtung nach Erythema migrans über im Mittel 23 Monate. 41% blieben seronegativ
  • Eldoen et al, 2001. 25 Patienten mit Lyme-Neuroborreliose. Die Krankheitsdauer wird nicht angegeben. (Anm. Dr. Berghoff: Pleozytose und positive Borrelienserologie im Liquor beweisen nicht, dass es sich um ein Frühstadium handelte. Bei 56% der Patienten war die Serologie im Liquor positiv, im Serum dagegen negativ)
  • Grignolo et al, 2001. 93 LB-Patienten. Die Dauer der Erkrankung wird in der Publikation nicht benannt. Aus dem Zusammenhang ist jedoch zu entnehmen, dass die Krankheit bereits für viele Wochen bestand. 51% der Patienten waren seronegativ
  • Klempner et al, 2001. Die ursprünglich vorgesehenen Daten der Studie zeigten Seronegativität bei 25% der Patienten. Bei den schließlich in die Studie einbezogenen Patienten lag die Seronegativität bei 51%. – Die Steuerungsgruppe zitiert eine Passage, wonach eine persistierende Infektion durch Bb nicht nachgewiesen wurde, da kein positiver Erregernachweis vorlag. In diesem Zusammenhang muss selbstverständlich beachtet werden, dass die Methoden zum Erregernachweis eine sehr geringe Sensivität aufweisen.
  • Kalish et al, 2001. In der Tat lag bei Lyme-Arthritis stets Seropositivität vor. Bei dem Gesamtkollektiv der LB-Patienten mit anderen Manifestationen betrug die Seronegativität bis zu 20%. (Die von der Steuerungsgruppe eingefügte Tabelle 1 stammt nicht aus der Publikation Kalish et al, 2001, Anm. Dr. Berghoff)
  • Dinermann et al, 1992. 15 Patienten mit LB. Verlaufsbeobachtung spät im Krankheitsverlauf. 3 Patienten seronegativ, also Seronegativität 20%
  • Engstrom et al, 1995. 95 Patienten. Nach antibiotischer Behandlung eines EM. Verlaufsbeobachtung bis zu einem Jahr nach Behandlung. 20% blieben über diesen Zeitraum von einem Jahr seronegativ
  • Dattwyler et al, 1997. 140 Patienten. Bei Verlaufsbeobachtung über ein Jahr 15% seronegativ. Zu Beginn der Studie 30% seronegativ. Krankheitsdauer in der Publikation nicht genau benannt. Patienten mit disseminiertem Frühstadium (multiple Erythemata migrantia), AV-Block, cranielle Neuropathie, Neuroradikulitis für mindesten 3 Monate (!)
  • Logigian et al, 1999. Übereinstimmung DBG / Steuerungsgruppe. 83% seropositiv, folglich 17% seronegativ
  • Nikkilä et al, 1999. Nach Angabe der Steuerungsgruppe Seronegativität 65%, nach DBG 70%, also kein signifikanter Unterschied

Die Liste der Literatur zur Seronegativität (erstellt von R. Dersch) trägt zur Klärung des Sachverhaltes nicht bei, da sie keine quantitativen Daten enthält.

 

Besonders befremdlich ist die Tatsache, dass in der LL bei der wichtigen Problematik Seronegativität bei der Lyme-Borreliose im Spätstadium die Publikation von Klemann und Huismans, 2009 nicht berücksichtigt wird. Diese wichtige Publikation über Patienten mit Lyme-Borreliose im Spätstadium, belegt durch Erregernachweis, zeigt Seronegativität für IgG AK bei 48% der Fälle.

 

Zu beachten ist insbesondere auch die Publikation von Leeflang et al, 2016, eine Literaturrecherche, die auf die Möglichkeit der Seronegativität bei einem erheblichen Anteil der Fälle hinweist.

 

Unverständlich ist auch die Behauptung der Steuerungsgruppe, dass „aus infektionspathophysiologischer Sicht bei immunkompetenten Patienten Seronegativität unplausibel“ sei und dass diese grundsätzliche Überlegung ein Sondervotum über den Nachweis von Seronegativität bei der Lyme-Borreliose im Spätstadium nicht zulässt. Es ist offensichtlich, dass die Steuerungsgruppe auf der Basis der wissenschaftlichen Literatur nicht belegen kann, dass bei der Lyme-Borreliose im Spätstadium grundsätzlich IgG Antikörper vorhanden sind. Sie greift daher auf (vermeintlich zutreffende) infektionspathophysiologische Prinzipien zurück, um die Seronegativität bei der Lyme-Borreliose im Spätstadium unplausibel zu machen.

 

Erneut sei darauf hingewiesen, dass die Behauptung im Leitlinien-Text, dass bei Lyme-Borreliose im Spätstadium grundsätzlich Seropositivität vorliegt, durch wissenschaftliche Literatur nicht belegt ist. Bezug genommen wird im LL-Text ausschließlich auf die Publikationen Hansen und Asbrink, 1989 und Wilske et al, 1993. Diese Publikationen befassen sich jedoch nicht mit der Häufigkeit der

Seropositivität bei der Lyme-Borreliose im Spätstadium, sondern sind methodologische Studien zur Verbesserung serologischer Untersuchungsmethoden.

 

3.10

Die Arbeit von Kaiser und Rauer, 1998 war im Wesentlichen eine methodologische Studie über den Nachweis Intrathekaler Antikörper. In der Arbeit werden lediglich Patienten mit Neuroborreliose erwähnt; eine Unterscheidung nach Früh- und

Spätstadium erfolgt nicht. Auch die Arbeit von Halperin et al., 1996, unterscheidet nicht nach Früh- und Spätstadium.

 

3.11

Aus dem Algorithmus für die frühe Neuroborreliose (Abbildung 1 in den LL) kann entnommen werden, dass zum Beispiel bei Meningoradikulitis, cranieller Neuritis, Plexusneuritis oder Mononeuritis multiplex eine Pleozytose auftritt, ohne gleichzeitig bestehende Meningitis. In diesem Zusammenhang verwies die Steuergruppe auf die Lehrbücher der Neurologie. Lehrbücher ohne Angabe von literarischen Quellen können selbstverständlich keine wissenschaftliche Literatur, insbesondere keine Studien ersetzen. In dem international maßgebenden Lehrbuch „Adams und Victor’s Principle of Neurology“ heißt es (in Deutsch übersetzt): Die Lumbalpunktion ist unerlässlicher Teil einer Untersuchung von Patienten mit Symptomen und Zeichen einer Meningitis oder eines jeglichen Patienten, bei dem eine Meningitis vermutet wird. Auch im Online-Nachschlagewerk „UpToDate“ wird die Pleozytose infektiöser Genese nur in Verbindung mit Meningitis erwähnt. In dem bekannten renommierten Lehrbuch der Neurologie von B. Scheidt heißt es: „Eine Zellvermehrung weist auf eine entzündliche Reaktion der Meningen hin“. Im vorliegenden Zusammenhang ist

die Frage entscheidend, ob Entzündungen im Parenchym ohne gleichzeitig vorliegende Meningitis zu einer Pleozytose führen. Bei der Multiplen Sklerose als Prototyp einer solchen Konstellation ist der Liquor in 65% der Fälle unauffällig (Rudick RA, Whitaker JN in Neurology / Neurosurgery Update Series, Scheinberg B (Ed), CPEC, Princeton, NJ 1987. Vol 7, p. 1.).

 

Die wesentlichen Publikationen zu dieser Problematik werden im Folgenden dargestellt:

 

Pleozytose bei Encephalitis / Myelitis

 

Cerebrospinal fluid findings in aquaporin-4 antibody positive neuromyelitis optica: results from 211 lumbar punctures.

Jarius S, Paul F, Franciotta D, Ruprecht K, Ringelstein M, Bergamaschi R, Rommer P, Kleiter I, Stich O, Reuss R, Rauer S, Zettl UK, Wandinger KP, Melms A, Aktas O, Kristoferitsch W, Wildemann B. J Neurol Sci 2011; 306(1-2):82-90.

 

Pleozytose bei 50% der Liquorproben. Pleozytose meistens geringfügig, durchschnittlich 19 Zellen / ul.

 

CSF pleocytosis and expansion of spinal lesions in Japanese multiple sclerosis with special reference to the new diagnostic criteria.

Fukazawa T, Kikuchi S, Miyagishi R, Miyazaki Y, Fukaura H, Yabe I, Hamada T, Tashiro K, Sasaki H. J Neurol 2005; 252(7):824-9.

 

Nach neuen diagnostischen Kriterien gilt eine Pleozytose von über 50 / mm3 als Ausschlusskriterium.

 

CSF characteristics in early-onset multiple sclerosis.

Pohl D, Rostasy K, Reiber H, Hanefeld F. Neurology 2004; 63(10):1966-7.

 

Pleozytose bei MS in 66% der Fälle.

 

Cerebrospinal fluid pleocytosis in multiple sclerosis patients with lesions showing reduced diffusion.

Eisele P, Szabo K, Griebe M, Wolf ME, Hennerici MG, Gass A. Mult Scler 2014:20(10):1391-5.

 

Pleozytose (11 – 46 Zellen / ul) ist offensichtlich ein sehr frühes und vorübergehendes Phänomen bei MS.

 

 

Für die Lyme-Borreliose liegt keine Literatur über die Häufigkeit der Pleozytose bei Encephalitis, Myelitis oder Neuroradikulitis vor. Es kann also nicht ausgeschlossen werden, dass bei der Lyme-Neuroborreliose im zentralen Nervensystem und auch bei anderen Manifestationen (Plexopathie, Neuroradikulitis, cranielle Neuropathie, Neuritis, Neuritis multiplex) keine Pleozytose im Liquor auftritt.

 

Bei der Fazialisparese war der Liquor nur in 25% der Fälle pathologisch (Kohler et al, 1999). In der Studie von Belman et al, 1997 war der Liquor in 68% der Fälle pathologisch, Albasetti et al, 1997 80%, Pohl et al, 1987 bei cranieller Neuropathie 70%, bei akuter Entzündung des Hirnnerven VIII 50%.

 

3.12

Der Lymphozyten-Transformations-Test (LTT) Borrelien stellt ein weiteres Werkzeug (Indiz) für die Diagnose der Lyme-Borreliose dar. Die aktuellen Einwände gegen den LTT werden mit unzureichender Spezifität begründet. Diese Argumentation ist jedoch unzutreffend. Die entscheidende Publikation von von Baehr et al, 2012 wird derzeit wegen angeblich mangelnder Definition der Lyme-Borreliose in der Verum-Gruppe kritisiert. Tatsächlich ist die Beschreibung der LB-Patienten in der Publikation von von Baehr et al, 2012 gleichrangig mit zahlreichen Untersuchungen zur Serologie bei Lyme-Borreliose. Aus der Arbeit von von Baehr at al, 2012 und der Publikation Valentine-Thon et al, 2007 ergibt sich, dass Sensivität und Spezifität des LTT den Daten bei der Serologie entsprechen. - Wie der serologische Befund ist auch der LTT ein Indiz (Hinweis) für eine Lyme-Borreliose. Beide Tests beweisen eine stattgehabte Borrelien-Infektion. Bei dem LTT ist in 10 - 20% der Fälle mit einem falsch-negativen Ergebnis zu rechnen, sodass ein negativer LTT eine Lyme-Borreliose nicht ausschließt. Ein falsch-positiver LTT ist eine Seltenheit und liegt deutlich unter 10%. Während ein positiver serologischer Befund lediglich die stattgehabte Infektion beweist , spricht ein positiver LTT-Borrelien (als Indiz, nicht als Beweis) für eine aktuell bestehende Borrelieninfektion.

 

Entgegen der Annahme der Steuerungsgruppe kommen Neuroradikulitis und cranielle Neuropathie auch bei der Lyme-Borreliose im Spätstadium vor.

 

Laut Algorithmus für die späte Neuroborreliose sind Pleozytose und erhöhtes Protein im Liquor Voraussetzung für die Annahme einer Neuroborreliose im Spätstadium. Diese Annahme lässt sich für sämtliche Manifestationen der Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium durch Literatur nicht belegen. Vielmehr ist anzunehmen, dass in einem relevanten Anteil der Fälle der Liquor unauffällig ist.

 

4.2

Das Kapitel 4.2. trägt den Titel „Vermeintliche chronische Neuroborreliose“. Der Begriff „vermeintliche“ impliziert eine Negierung. Die DBG ist der Ansicht, dass eine chronische Neuroborreliose mit der in der Literatur vielfach belegten Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium identisch ist. Bei der chronischen Neuroborreliose persistiert die Infektion, die ihrerseits den Krankheitsprozess unterhält. Die Ansicht der Steuerungsgruppe, dass sich die Begriffe „chronische Lyme-Borreliose“ oder „chronische Neuroborreliose“ verwirrenderweise überlappen, kann die DBG nicht nachvollziehen. Eine chronische Lyme-Borreliose bezeichnet die Persistenz der

Infektion mit Symptomen, die bei der Lyme-Borreliose in der Literatur beschrieben sind. Die chronische Lyme-Neuroborreliose bezeichnet die persistierende Infektion mit fortbestehenden rezidivierenden oder neu auftretenden neurologischen Symptomen.

 

Das Kapitel 4.2 verharmlost das Problem der Lyme-Borreliose und Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium (identisch mit chronischer Lyme-Borreliose bzw. chronischer Lyme-Neuroborreliose). Unter Bezugnahme auf verschiedene Literaturstellen heißt es im LL-Text: „Bei einem kleineren Anteil der Patienten wurde eine gesicherte Lyme-Borreliose diagnostiziert, bei 6% - 20% ein PTLDS“. Der LLText

bezieht sich dabei im Wesentlichen auf die Literaturstellen Hassett et al, 2009, Ljostad und Mygland 2012, Djukic et al, 2011, und Coumou et al, 2015.

 

In der Arbeit von Hassett et al wurden 240 Patienten untersucht, bei denen eine persistierende Bb-Infektion zunächst angenommen wurde. Die Überprüfung ergab, dass bei 60% die Symptome nicht durch eine persistierende Lyme-Krankheit erklärt werden konnte; alternative Diagnosen wurden allerdings nicht benannt. Eine „chronische Multisymptomkrankheit“ lag jedoch häufiger vor als in der Kontrollgruppe. In der Publikation von Ljostad und Mygland wurden 29 Patienten untersucht, die ihre Symptome auf eine chronische Lyme-Borreliose zurückführten (also keine ärztliche Diagnose). Eine persistierende Bb-Infektion konnte jedoch in keinem Fall nachgewiesen werden. Die Autoren weisen allerdings darauf hin, dass die derzeitigen diagnostischen Kriterien in ihrer Funktion bei Patienten mit lang anhaltenden Beschwerden kontrovers sind. – Die Arbeit von Djukic et al befasst sich als einzige der genannten Publikationen mit der Lyme-Neuroborreliose. Untersucht wurden 122 Patienten, davon litten 9 Patienten an einer akuten Borreliose. Einer der 9 Patienten erfüllte die Kriterien einer akuten Lyme-Neuroborreliose. Dieser Patient wurde drei Wochen mit Ceftriaxon behandelt. Sechs Monate später traten jedoch erneut Kopfschmerzen und andere Symptome (einer LNB) auf. Die Autoren vertreten

die Ansicht, dass die Daten zu weiteren Studien mit neuen experimentellen Parametern anregen sollten. Aus einer Gruppe von 95 Patienten mit vorausgegangener Lyme-Borreliose und antibiotischer Behandlung litten knapp 30% an Symptomen ohne „einen nachweisbaren somatischen Grund“. Bei der Publikation von Coumou et al, 2015 handelt es sich um eine retrospektive Studie an 200

Patienten, die unter folgenden Diagnosen eingewiesen worden waren: Lyme-Borreliose, PTLDS, persistierende Bb-Infektion trotz antibiotischer Behandlung oder ohne Hinweis auf Lyme-Borreliose. 60% hatten keine Lyme-Borreliose, 16% litten an einer lokalisierten disseminierten Lyme-Borreliose, bei 17% wurde ein PTLDS angenommen, bei 8% wurde die Diagnose einer persistierenden Lyme-Borreliose gestellt. Die Autoren weisen darauf hin, dass die Zahl von Fällen persistierender Lyme-Borreliose niedrig ist, zugleich betonen sie, dass der Beweis oder der Ausschluss eines Krankheitszusammenhanges mit Bb oft eine Herausforderung darstellt.

 

Es ist nicht nachvollziehbar, dass die Steuerungsgruppe auf der Basis dieser Literatur die Existenz einer chronischen Lyme-Borreliose in Zweifel zieht. Unbestritten ist, dass bei vielen Krankheitssituationen Fehldiagnosen vorkommen. Dies gilt auch für fälschliche Annahme einer Lyme-Borreliose bei Krankheitszuständen anderer Ursache. Dies rechtfertigt jedoch nicht die chronische Lyme-Borreliose zu bagatellisieren.

 

Noch problematischer ist die Bezugnahme auf die Arbeit von Feder et al, 2007. Es handelt sich nicht um eine Studie, sondern um eine Meinungspublikation mit zahlreichen willkürlichen Behauptungen und Annahmen ohne wissenschaftliches Fundament.

 

Die Passage über die vier Kategorien der chronischen Lyme-Borreliose in der LL geht auf die Publikation von Feder et al, 2007 zurück, A critical Appraisal of "Chronic Lyme Disease". Die Autoren sind die Meinungsträger der IDSA (Infectious Disease Society of America)

 

Die in der LL gewählte Formulierung entspricht nicht der entsprechenden Passage in der Publikation von Feder et al, 2007. Tatsächlich lautet der Text:

 

"Patienten mit der Kategorie 3 haben keine Anamnese bezüglich objektiver klinischer Befunde, die mit einer Lyme-Borreliose vereinbar sind, bei denen jedoch Bb-AK nachweisbar sind, wobei als Grund für die serologische Untersuchung chronische subjektive Symptome unklarer Ursache angegeben wurden. Patienten der Kategorie 3 haben meist nur vagen Hinweis auf eine Bb-Infektion, da der prädikative Wert eines positiven serologischen Ergebnisses in diesem Zusammenhang niedrig ist. Wenngleich einige Kliniker Patienten der Kategorie 3 eine empirische Behandlung mit oralen Antibiotika für zwei bis vier Wochen anbieten würden, sollten diese

Pateinten informiert werden, dass die Diagnose unsicher und der Vorteil der Behandlung unwahrscheinlich sind".

 

Nach Aussage der Autoren bezieht sich ihre Publikation nicht auf die objektiven Manifestationen einer Lyme-Krankheit im Spätstadium, sondern vielmehr auf die unpräzise definierte Krankheitssituation, die als "chronische Lyme-Borreliose" bezeichnet wird. Dieser Ausdruckwird nach Ansicht der Autoren von einer kleinen Zahl von praktischen Ärzten (oft als selbst designierte "Lyme-literate physicians") benutzt, um Patienten zu beschreiben, bei denen sie an eine persistierende B. burgdorferi-Infektion glauben, eine Krankheitssituation, bei der sie suggerieren, dass eine antibiotische Langzeitbehandlung erforderlich sei und die Krankheit sogar

unheilbar sein könne. Obwohl eine chronische Lyme-Borreliose das Post-Lyme-Disease-Syndrom umfasst, schließt es zudem ein breites Spektrum von Krankheiten oder Symptomkomplexen ein, für die kein reproduzierbarer oder überzeugend wissenschaftlicher Hinweis für eine Beziehung zu einer B. burgdorferi-Infektion vorliegt. Chronische Lyme-Krankheit wird in Nordamerika und zunehmend in Europa als Diagnose benutzt für Patienten mit persistierenden Schmerzen, neurokognitiven Symptomen, Fatigue oder all solchen Symptomen mit oder ohne klinischen oder serologischen Hinweis auf ein vorausgegangenes Frühstadium der Lyme-Borreliose.

 

Die Diagnose (einer chronischen Lyme-Krankheit) basiert oft alleine auf der klinischen Einschätzung statt auf gut definierten klinischen Kriterien und validierten Labor-Studien. Oft bleibt unberücksichtigt, ob die Patienten sich in endemischen Gebieten aufhielten. Obwohl Befürworter der Diagnose "chronische Lyme-Krankheit" glauben, dass bei Patienten eine persistierende Infektion mit Borrelia burgdorferi vorliegt, fordern sie keinen objektiven klinischen oder laborchemischen Hinweis auf Infektion als diagnostisches Kriterium. Einer der Denkfehler (der Befürworter) ist die unbewiesene und sehr unwahrscheinliche Annahme, dass eine chronische B. burgdorferi-Infektion auch bei Seronegativität vorliegen kann. (Sinngemäß) falsch seropositive Resultate stammen oft aus unseriösen Laboratorien.

 

Kategorien der chronischen Lyme-Borreliose:

 

Die Diagnose chronische Lyme-Borreliose betrifft im Wesentlichen vier Kategorien. (Der Text zur Kategorie 3 wurde oben bereits dargestellt. Obwohl die "chronische Lyme-Borreliose" als eine unpräzise definierte Krankheitssituation bezeichnet wird und der Begriff häufig zur Etikettierung von Fehldiagnosen dient, führen die Autoren eine Kategorisierung in vier Gruppen durch. Neben der bereits angeführten Kategorie 3 haben die übrigen Kategorien für den vorliegenden Sachverhalt keine Bedeutung, Anm. d. DBG)

 

Stellungnahme der DBG

 

Obwohl Feder et al die Existenz einer chronischen Lyme-Borreliose grundsätzlich verneinen, führen sie unverständlicherweise eine Kategorisierung der chronischen Lyme-Borreliose durch. Ob sie in der Kategorie 3 entgegen der ellgemeinen Aussage eine chronische Lyme-Borreliose bejahen, bleibt unklar; es wird lediglich festgestellt, dass einige Kliniker Patienten in der Kategorie 3 eine empirische Behandlung mit oralen Antibiotika anbieten würden (also offensichtlich aus differentialtherapeutischen Gründen, Anm. d. DBG).

 

Die Publikation von Feder et al drückt die Besorgnis aus, dass Beschwerden ungeklärter Ursache mit dem Etikett „chronische Lyme-Borreliose“ versehen werden und auf einer solchen Basis eine antibiotische Behandlung erfolgt. Andererseits weisen sie darauf hin, dass bei (zunächst) gesicherter Lyme-Borreliose nach antibiotischer Behandlung Symptome persistieren können. Diese Symptomatik wird von den Autoren als „Post-Lyme Disease-symptoms“ bzw. bei Dauer über sechs Monate als „Post-Lyme Disease-Syndrome“ bezeichnet. Es wird darauf hingewiesen, dass solche „Post-Lyme Disease-symptoms“ bzw. „Post-Lyme Disease-Syndrome“ gewöhnlich von milder Ausprägung und selbstlimitierend sind. Anmerkungen oder Erläuterungen zur Pathophysiologie dieser persistierenden Beschwerdesymptomatik enthält die Publikation nicht, insbesondere erfolgt auch keine Abgrenzung gegenüber

dem Spätstadium der Lyme-Borreliose. Literaturhinweise fehlen.

 

Es ist unverständlich, dass auf dieser Basis die LL (Kap. 4.2.3) empfiehlt, eine antibiotische Behandlung über 14 - 21 Tage zu erwägen. Ohne eindeutige klinische Diagnose einer Lyme-Borreliose im Spätstadium rechtfertigt eine positive Serologie (für sich alleine, entsprechend Kategorie 3) keine antibiotische Behandlung.

 

Entscheidend ist, dass eine Lyme-Borreliose im Spätstadium mit „Post-Lyme Disease-symptoms“ oder „Post-Lyme Disease-Syndrome“ nicht gleichgesetzt werden kann.

 

Der LL-Komission sollte bewusst sein, dass sich die Publikation von Feder et al, 2007 auf die „chronische Lyme-Borreliose“ bezieht und nicht auf eine „vermeintlich chronische Neuroborreliose“. Das Kapitel 4.2. hat somit keine überzeugende Grundlage und sollte eliminiert werden.

 

Die Publikation von Feder et al, 2007 ist in wesentlichen Punkten widersprüchlich, in Darstellung und Argumentation defizitär; offensichtlich bestehen Meinungsdifferenzen in der Autorengruppe oder die Inhalte wurden nicht konsequent bedacht. Dies gilt insbesondere für die so genannte Kategorie 3. Die Diskussion über diese Angelegenheit gehört jedoch nicht in die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.

Bei der so genannten Kategorie 3 nach Feder handelt es sich entsprechend zugrunde gelegter Literatur um die Symptomatik „Fibromyalgie“ und „Fatigue“ bei positiver Borrelienserologie. Auch unter diesem Aspekt ist die in der Leitlinie empfohlene antibiotische Behandlung abzulehnen.

 

4.3

Post-Lyme-Syndrom (PLS), Post-Treatment-Lyme-Disease-Syndrom (PTLDS), residuale Symptome, residuales Syndrom und Restbeschwerden stellen Synonyma dar. Das PLS ist keine definierte Krankheit (nosologische Einheit). Aus begrifflichen Gründen und aufgrund des Beschwerdeverlaufes ist davon auszugehen, dass zwischen der Lyme-Borreliose und dem PLS ein Kausalzusammenhang besteht. Es gibt keine Literatur über die Abgrenzung eines PLS gegenüber einer Lyme-Borreliose im Spätstadium.

 

Das Post Lyme Syndrome (PLS) und das nachfolgend literarisch eingeführte Post Treatment Lyme Disease Syndrome (PTLDS) sind hypothetische Begriffe mit hypothetischer Prämisse. Bei Patienten, die nachweislich an einer Lyme-Borreliose litten, führte eine so genannte adäquate antibiotische Therapie nach Standard nicht zur Beschwerdefreiheit. Vielmehr persistierte ein Teil der Symptome, die vor der antibiotischen Behandlung vorlagen. In diesem Zusammenhang wurde in der Literatur (implizit) angenommen, dass die antibiotische Behandlung nach Standard die Beseitigung der Lyme-Borreliose garantiere. Der hohe therapeutische Erfolg bei antibiotischer Behandlung der Lyme-Borreliose wurde jedoch nur für das Erythema migrans, d.h. das Frühstadium der Lyme-Borreliose wissenschaftlich belegt, für das Spätstadium liegt ein derartiger Beweis in Form von evidenzbasierten Studien nicht vor. Insbesondere für die Lyme-Borreliose im Spätstadium existieren keine evidenzbasierten Daten zur Effizienz der antibiotischen Behandlung. Vielmehr ist in der Literatur das Versagen einer antibiotischen Behandlung, insbesondere bei der Lyme-Borreliose im Spätstadium vielfach beschrieben und zwar auf der Basis des klinischen Bildes und des Erregernachweises.

 

Da die Prämisse (antibiotische Behandlung nach Standard garantiert Beseitigung der LB) bereits eine Hypothese darstellt, ist auch die Schlussfolgerung, dass die persistierenden Beschwerden einer LB nach antibiotischer Behandlung ein (eigenständiges) Syndrom darstellen, hypothetisch. Die im LL-Text enthaltene Formulierung „Das PTLDS ist von Beschwerden durch Persistenz vermehrungsfähiger Erreger abzugrenzen“ ist unlogisch. Eine Unterscheidung zwischen einer Tatsache, nämlich einer Lyme-Borreliose im Spätstadium (Persistenz vermehrungsfähiger Erreger) und einer Hypothese (garantierte Heilung durch Antibiotika) ist nicht möglich, da Unterscheidung zwischen Tatsache und Hypothese mit den Gesetzen der Logik nicht vereinbar ist.

 

In der praktizierten Medizin und auch in forensischen Zusammenhängen wird ein Kausalzusammenhang zwischen aufgetretener Lyme-Borreliose und dem PTLDS verneint. Die hypothetische Annahme eines PTLDS führt auf diese Weise zur Unterlassung einer kausalen (antiinfektiösen) Behandlung und im forensischen Bereich zur Verneinung des Kausalzusammenhanges zwischen

Beschwerdesymptomatik und Lyme-Borreliose.

 

Die Formulierung im LL-Text, dass „das PTLDS von Beschwerden durch Persistenz vermehrungsfähiger Erreger abzugrenzen sei“, müsste durch folgende Formulierung ersetzt werden: „Das hypothetisch angenommene PTLDS lässt sich von einer Lyme-

Borreliose im Spätstadium nicht abgrenzen“.

 

Überdies ist zu beachten, dass im LL-Text im Zusammenhang mit dem PTLDS ausschließlich Symptome aufgeführt werden, die nicht mit dem Nervensystem im Zusammenhang stehen, also einer Lyme-Neuroborreliose nicht zuzuordnen sind.

 

Im Kapitel 4.3 sollte also lediglich zur Darstellung kommen, dass ein PTLDS eine Hypothese darstellt und von einer Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium nicht abgrenzbar ist. Alle sonstigen Feststellungen im LL-Text im Kapitel 4.3 sind „suggestiv irreführend“ und enthalten keine medizinisch oder forensisch relevanten Informationen.

 

4.3.5

Die Publikation von Klempner et al, 2001 befasst sich nicht mit dem PTLDS, sondern mit der Effizienz einer antibiotischen Nachbehandlung chronisch persistierender Symptome der Lyme-Borreliose (nach vorausgegangenen antibiotischen Erstbehandlungen) bei seropositiven und seronegativen Patienten. Vor Nachbehandlung lag eine erhebliche Krankheitsbelastung vor. Die Nachbehandlung erfolgte mit Ceftriaxon 2 g für vier Wochen und nachfolgend Doxycyclin für zwei Monate. Die Autoren benutzten den Ausdruck „chronische Lyme-Borreliose“, nicht aber Begriffe wie „Post-Lyme-Syndrom“. – Im Rahmen der antibiotischen Erstbehandlung wurden durchschnittlich drei antibiotische Behandlungszyklen durchgeführt mit einer Gesamtdauer von etwa 50 bis 65 Tagen. Die Ersterkrankung bestand im Wesentlichen in einem Erythema migrans oder einer akuten Neuroborreliose. – Die Arbeit von Kaplan et al, 2003 entspricht in Design und untersuchten Kollektiven der Publikation von Klempner et al, 2001, bezieht sich jedoch im Wesentlichen auf kognitive und soziale Funktionen, die Stimmungslage und Schmerzen. Benutzt wird der Ausdruck „Post-Treatment Chronic Lyme Disease (PTCLD) und nicht PLS. – In der Arbeit von Krupp et al, 2003 führte die antibiotische Behandlung zu einer signifikanten Besserung des Fatigue, nicht jedoch der kognitiven Störungen. Allerdings ergaben sich in der Arbeit von Kaplan et al, 2003 sowie Krupp et al, 2003 Besserungen der kognitiven Leistungen bei Selbsteinschätzung durch die Patienten. Auch die Publikation Fallon et al, 2008 befasst sich nicht mit den PTLDS, sondern mit der Effizienz einer antibiotischen Nachbehandlung bei Encephalopathie. Die Autoren fordern, dass bei persistierender Störung der Kognition Behandlungsstrategien mit nachhaltiger Wirkung benötigt werden.

 

Bei dem PTLDS handelt es sich um eine Hypothese. Literatur zur Abgrenzung zwischen PTLDS und Lyme-Borreliose im Spätstadium liegt nicht vor. Eine Lyme-Borreliose im Spätstadium kann primär auftreten, d.h. ohne vorausgehendes Frühstadium. Kann eine Lyme-Borreliose im Spätstadium aufgrund der Datenlage (Anamnese, körperlicher Untersuchungsbefund, medizinisch-technische Daten und Differentialdiagnose) nicht ausgeschlossen werden, ist antibiotische Behandlung indiziert.

 

4.4

Die Encephalopathie bei der Lyme-Borreliose im Spätstadium ist durch Literatur eindeutig belegt.

 

Die Encephalopathie bezeichnet eine beeinträchtigte Kognition sowie mentale Störungen, die zu erheblichen Behinderungen mit Auswirkung auf die Sozialfunktionen führen können. Bei Kindern kann die Schulausbildung beeinträchtigt werden. Die Verwendung des Begriffes „Encephalopathie“ im Zusammenhang mit einem PTLDS ist unbegründet, da das PTLDS als Krankheit nicht definiert ist.

 

Unbestritten ist die Tatsache, dass die Pathogenese der Lyme-Encephalopathie ungeklärt ist. Der Hinweis der Steuerungsgruppe auf die Encephalitis oder eine „toxisch-metabolische“ Encephalopathie ist nicht nachvollziehbar. Die Angabe von vermeintlichen Ursachen bei tatsächlich ungeklärter Pathogenese widerspricht einmal mehr den Gesetzen der Logik. Auch der Hinweis der Steuerungsgruppe, dass andere Autoren den Begriff der Lyme-Encephalopathie im Zusammenhang mit kognitiven Beschwerden bei PTLDS-Patienten verwenden, ist unverständlich, da das PTLDS eine Hypothese darstellt und somit auch diese Argumentation (bei ungeklärter Pathogenese) unlogisch wäre.

 

5.3

Die Effizienz einer antibiotischen Behandlung der Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium ist sehr begrenzt; dies ergibt sich aus den zitierten Publikationen. Die Gleichsetzung der antibiotischen Behandlung im Früh- und Spätstadium ist unkorrekt und willkürlich. Durch Literatur lässt sich nicht belegen, dass die Effizienz der antibiotischen Behandlung im Frühstadium auf das Spätstadium übertragbar ist; dies gilt insbesondere auch für die Behandlungsdauer. Unzutreffend ist auch die Behauptung, dass die zitierte Literatur keine Anhaltspunkte für Therapieversager bei zwei- bis dreiwöchiger Behandlung mit Betalactamen oder Doxycyclin bei der Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium gezeigt haben. In der Publikation von Hansen und Lebech litten 94% der untersuchten Patienten an einer Lyme-Borreliose im Frühstadium, d.h. bei nur etwa 10 Patienten lag ein Spätstadium vor. Welche Art von antibiotischer Behandlung für das Spätstadium gewählt wurde, geht aus der Publikation nicht hervor. Die Arbeit von Kaiser betrifft 15 Patienten mit einer chronischen Neuroborreliose, bei denen durch die antibiotische Behandlung (nur) 66% geheilt wurden. Überdies wird im Text zutreffend festgestellt, dass evidenzbasierte Studien über die antibiotische Behandlung der Lyme-Borreliose im Spätstadium nicht vorliegen. Dass auf diesem Hintergrund das Fehlen von Literatur über Vorteile einer längeren antibiotischen Behandlung als Argument angeführt wird, die antibiotische Behandlung auf zwei bis drei Wochen zu begrenzen, ist unlogisch. Die empfohlene zeitliche Begrenzung der antibiotischen Behandlung ist willkürlich und die angenommene Effizienz hypothetisch. Bei dem derzeitigen Kenntnisstand muss sich daher die antibiotische Behandlung der Lyme-Neuroborreliose im Spätstadium hinsichtlich Art und Dauer nach dem klinischen Verlauf richten.

 

5.5

Die Empfehlung (Tabelle 5 der LL) bezüglich antibiotischer Behandlung der Lyme-Borreliose im Spätstadium lässt sich durch Literatur nicht belegen. Die Daten wurden willkürlich aus Studien beim Frühstadium übernommen.

 

6

Anhang 2

Die IDSA hat lediglich Vorschläge für Kriterien eines PTLDS gemacht, tatsächlich liegen bisher keine anerkannten Kriterien vor. Bei dem PTLDS handelt es sich um eine Hypothese; das PTLDS ist als Krankheit nicht definiert und somit von einer Neuroborreliose im Spätstadium nicht abgrenzbar. 

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