Medizinische Begutachtung

52/13/HC
XXX / Uniklinik Münster, u.a.
Hier: Stellungnahme zur gutachterlichen Stellungnahme Prof. Boemers vom 10.11.14

 

Sehr geehrter Herr Dr. Haack,

entsprechend Auftrag vom 19.11.14 wird im Folgenden eine

GUTACHTERLICHE STELLUNGNAHME

 

zur gutachterlichen Stellungnahme von Prof. Boemers vom 10.11.14 abgegeben.

Zunächst darf ich auf meine Stellungnahme vom 29.10.12 verweisen, insbesondere auf den Abschnitt „Vorbemerkungen“, Seite 2-5.

Erneut darf ich darauf hinweisen, dass sich bei den mir in 2012 zugesandten Akten keine ärztliche Dokumentation des Krankheitsverlaufes zwischen dem 26. und 29.02.08 befand. Auch über die in diesem Zeitraum durchgeführte Behandlung wurden
mir keine Dokumente vorgelegt.

 

Stellungnahme zur gutachterlichen Stellungnahme Prof. Boemers vom 10.11.14

Im Folgenden wird zu den einzelnen Fragen in der gutachterlichen Stellungnahme Prof. Boemers Stellung genommen. Die Nummerierung in der Stellungnahme von Prof. Boemers wird übernommen. Die Inhalte der Stellungnahme Prof. Boemers
werden zunächst im Wesentlichen zitiert (Zitat) und unmittelbar danach kommentiert (Stellungnahme).

 

1.
Zitat
Auch XXX hat nach der Skoliose-Operation einen medikamentösen Magenschutz erhalten (Pantozol 20 mg vom 26.-29.02). Trotz einer medikamentösen Versorgung kann es dennoch zur Ausbildung eines Stressulkus kommen.

Stellungnahme
Ob die angesprochene Behandlung mit Pantozol tatsächlich durchgeführt wurde, kann wegen fehlender Dokumente nicht beurteilt werden. Entscheidend ist jedoch, dass Prof. Boemers ausdrücklich feststellt, dass die durchgeführte Prophylaxe mit Pantozol die Ausbildung eines Stressulkus nicht sicher verhindert.

Laut Arztbrief der Universitätsklinik Münster vom 30.05.08 trat bereits am 27.02.08 Erbrechen auf, so dass in dieser Situation nicht mit einer vollen Resorption des Medikamentes (Pantozol) zu rechnen war.

Wegen fehlender Dokumente kann die postoperative Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr nicht beurteilt werden. Auch ist unklar, ob die Patientin postoperative möglicherweise mit einer Magensonde versorgt wurde.

 

2.
Zitat
Es kann davon ausgegangen werden, dass im Verlauf des Vormittags vom 29.02.08 eine Röntgenaufnahme des Abdomens durchgeführt wurde, die dann wegweisend für die Diagnose einer Magen-Darm-Perforation war. Entsprechend erfolgte dann auch
die weitere Behandlung der Patientin.

Stellungnahme
Der tatsächliche Sachverhalt wurde in der medizinischen Stellungnahme Dr. Berghoff vom 29.10.12 auf Seite 7 dargestellt:

Die röntgenologische Abdomenübersicht war am 28.02.08 bei der Oberarztvisite gegen 16:00 Uhr angeordnet worden. Die Anforderung für diese Röntgenuntersuchung erfolgte jedoch erst am 28.02.08 gegen 23:16 Uhr. Durchgeführt wurde die
Röntgenuntersuchung erst am 29.02.08 um 12:34 Uhr. Zwischen Anordnung der Röntgenuntersuchung und deren Durchführung liegt also fast ein Tag. Die Abdomenübersicht zeigte massiv (!) freie abdominelle Luft.

Auf die erhebliche zeitliche Verzögerung der röntgenologischen Abdomenübersicht, die bereits am 28.02.08 in Anbetracht der erheblichen klinischen Symptomatik indiziert war, geht der Gutachter nicht ein.

Bereits am 28.02.08 lagen folgende Befunde vor:

• Fieber bis 38 Grad Celsius
• Tachykardie bis 120 / min.
• Übelkeit
• Erhebliche Wassereinlagerung, Notwendigkeit zu entwässernden Maßnahmen (Lasix)
• Spärliche Darmgeräusche

Überdies waren am 29.02.08 bei der morgendlichen Visite um 08:00 Uhr eine abdominelle Abwehrspannung festgestellt worden, es bestand also das Bild eines akuten Abdomens. Zwar wurde sofort ein kinderchirurgisches Konsil angefordert, das jedoch, trotz der hohen Dringlichkeit, erst mit einer Verzögerung von 5 Stunden erfolgte.

Allerdings sind die Angaben und Dokumente in den Akten zum kinderchirurgischen Konsil sehr widersprüchlich. Wahrscheinlich erfolgte bereits am 29.02.08 gegen 08:00 Uhr das erste kinderchirurgische Konsil, bei dem das akute Abdomen verkannt wurde.

Der kinderchirurgische Konsiliarius verordnete entsprechend Abführmittel (Klysma, bei Unwirksamkeit Dulcolax Zäpfchen). Offensichtlich erfolgte dann gegen 12:00 Uhr oder 13:00 Uhr ein zweites kinderchirurgisches Konsil. Dabei wurde (offensichtlich) die zu diesem Zeitpunkt durchgeführte röntgenologische Abdomenübersicht einbezogen. Aufgrund der nachgewiesenen freien Luft im Bauchraum wurde zu diesem Zeitpunkt (offensichtlich) erstmalig die Diagnose eines akuten Abdomens durch den Kinderchirurgen gestellt.

Bezüglich der sonstigen Einzelheiten sei auf die Stellungnahme Dr. Berghoff 29.01.12, Seite 7 ff. verwiesen.

Entscheidend ist, dass der Gutachter Prof. Boemers nicht auf die erhebliche zeitliche Verzögerung bei der Diagnostik des akuten Abdomens hinweist.

Zudem geht er auch nicht auf die Tatsache ein, dass die Ärzte der Orthopädischen Universitätsklinik offensichtlich billigend oder infolge Nachlässigkeit in Kauf nahmen, dass das hoch dringliche kinderchirurgische Konsil erst mit einer Verzögerung von vielen Stunden erfolgte. In diesem Zusammenhang sei erneut darauf hingewiesen, dass bereits am 28.02.08 bei der Oberarztvisite eine Abdomenübersicht angeordnet wurde; es ist also anzunehmen, dass zu diesem Zeitpunkt bereits ein ernsthafter Prozess im Abdomen von den orthopädischen Ärzten angenommen wurde, zumindest wurde eine entsprechende Überprüfung für erforderlich gehalten. Diese bereits zu diesem Zeitpunkt (28.02.08, 16:00 Uhr) notwendige röntgenologische Untersuchung des Abdomen erfolgte jedoch erst etwa einen Tag später.

 

3.
Zitat
Die Kinderchirurgen haben keine falsche Diagnose gestellt. Aufgrund der Röntgenuntersuchung und der dabei festgestellten „freien Luft“ im Abdomen wurde die weitere Behandlung innerhalb weniger Stunden durchgeführt.

Stellungnahme
Der Gutachter Prof. Boemers geht an dieser Stelle nicht auf die Tatsache ein, dass der Kinderchirurg zunächst ein Klysma und bei Nichtwirken Dulcolax verordnet hatte und nicht etwa die notwendige operative Behandlung (Laparotomie).

Infolge der fehlenden ärztlichen Dokumentation (der Ärzte der Orthopädischen Universitätsklinik) sind die Darstellungen insgesamt unklar und verwirrend. Wahrscheinlich haben am 28.02.08 zwei kinderchirurgische Konsile stattgefunden, das erste um 08:00 Uhr, das zweite gegen 13:00 Uhr (nach Durchführung der Röntgenuntersuchung des Abdomens). Bei dem ersten kinderchirurgischen Konsil wurde das akute Abdomen offensichtlich verkannt (vgl. medizinische Stellungnahme Dr. Berghoff 29.10.12, Seite 6, Ziffer 3); die Diagnose einer Perforation im Gastrointestinaltrakt ergab sich offensichtlich erst nach Vorlage der röntgenologischen Abdomenübersicht, die massiv feie Luft zeigte. Offensichtlich war also das erste kinderchirurgische Konsil um 08:00 fehlerhaft, das zweite stützte sich im Wesentlichen auf den Röntgenbefund.

Es ist daher unverständlich, dass Prof. Boemers feststellt, dass die kinderchirurgischen Mitarbeiter am 29.02.08 keine falschen Diagnosen gestellt haben. Konkret ist festzustellen, dass bei den kinderchirurgischen Konsilen am 29.02.08 beim ersten Konsil um 08:00 Uhr eine falsche Diagnose gestellt wurde, bei dem zweiten Konsil gegen 13:00 Uhr eine korrekte Diagnose.

 

4.
Zitat
Aufgrund mangelnder Aufzeichnungen ist unklar, ob am 29.02.08 bereits gegen 08:00 Uhr ein Kinderchirurg die Patientin untersucht hat. Die Ärzte der Orthopädischen Klinik vermuteten eine akute Baucherkrankung, da ein solches Problem nicht in das Fachgebiet der Orthopädie fällt, wurde das kinderchirurgische Konsil angefordert.

Stellungnahme
Die Ärzte der Orthopädischen Klinik stellten am 29.02.08 um 07:00 Uhr (Frühvisite) eine abdominelle Abwehrspannung bei spärlichen Darmgeräuschen fest. Bei dieser Symptomatik und den zahlreichen sonstigen Daten (Beschwerden, Krankheitsverlauf, hohes CRP) ist auch von Ärzten in einer Orthopädischen Klinik zu erwarten, dass sie die Gefahr eines akuten Abdomens erkennen. Dass die Gefahr offensichtlich erkannt wurde ergibt sich aus der Tatsache, dass zeitnah ein kinderchirurgisches Konsil angefordert wurde. Die Ärzte der Orthopädischen Klinik hätten jedoch auf die Dringlichkeit hinweisen müssen, die grundsätzlich beim akuten Abdomen in einer postoperativen Situation besteht. Aus den Akten ergibt sich nicht, ob nach dem kinderchirurgischen Konsil ein Gespräch zwischen den orthopädischen Klinikärzten und dem kinderchirurgischen Arzt erfolgte; ein solches Gespräch wäre bei der lebensbedrohlichen Krankheitssituation (akutes Abdomen) selbstverständlich zu fordern und ist generell üblich. Stattdessen begnügten sich die orthopädischen Ärzte offensichtlich mit der Empfehlung des Kinderchirurgen, Abführmittel einzusetzen. Aus
den Umständen ist zu schließen, dass die orthopädischen Ärzte und der kinderchirurgische Konsiliarius am 29.02.08 gegen 08:00 Uhr die Krankheitssituation (akutes Abdomen) verkannten, möglicherweise infolge diagnostischer Oberflächlichkeit. Diese wichtige Angelegenheit kann nicht sicher beurteilt werden, da – wie gesagt – die Dokumentation sehr lückenhaft ist. Unverständlich ist die
Einschätzung von Prof. Boemers, dass ein operativ tätiger Orthopäde „nicht darauf spezialisiert ist, ein akutes Abdomen zu erkennen“. Ein postoperativ auftretendes Stressulkus mit nachfolgendem akutem Abdomen ist eine der wichtigsten Komplikationen nach operativen Eingriffen und ist selbstverständlich auch einem orthopädisch tätigen Operateur geläufig.

Auch ist zu erwarten, dass ein kinderchirurgischer Konsiliarius bei Mitteilung eines akuten Abdomens sofort diagnostisch tätig wird und dann ggfs. zeitnah die operative Behandlung veranlasst. Im vorliegenden Fall wurde jedoch offensichtlich zunächst mit Abführmitteln behandelt, d.h. die Diagnose eines akuten Abdomens wurde verkannt und zwar sowohl durch die orthopädischen Operateure als auch durch den Kinderchirurgen.

Die auch von Prof. Boemers geäußerte Ansicht, dass das akute Abdomen und die Magenperforation durch die Ärzte der Orthopädischen Klinik aufgrund ihrer Spezialisierung und ihres allgemeinen ärztlichen Wissensstandes nicht zu erwarten seien, ist nicht nachvollziehbar. Das akute Abdomen gilt als eine typische, gut erkennbare lebensbedrohliche Krankheitssituation, die praktisch von jedem Arzt aufgrund seiner medizinischen Allgemeinbildung und erst recht von Ärzten, die chirurgisch tätig sind, erkannt werden muss. Dass die orthopädischen Ärzte einen abdominellen Krankheitsprozess zumindest vermuteten, ergibt sich aus der Tatsache, dass am 28.02.08, 16:00 Uhr bei der Oberarztvisite eine röntgenologische Abdomenübersicht angeordnet wurde. Die orthopädischen Ärzte erkannten also die Krankheits- und Gefahrenlage und hätten in der gegebenen Situation für eine sofortige
und vollständige Abklärung sorgen müssen.

Die zeitliche Verzögerung von Diagnostik und Therapie (Operation) ist angesichts der Datenlage ein schwerer Behandlungsfehler, der den orthopädischen Ärzten und auch dem Kinderchirurgen anzulasten ist.

 

5.
Zitat
Ein fundamentaler Diagnoseirrtum liegt nicht vor, da korrekte Diagnosen gestellt wurden.

Stellungnahme
Wie unter Punkt 4 ausgeführt, besteht der schwere Behandlungsfehler in der zeitlichen Verzögerung von Diagnose und Operation. Die Tatsache, dass schließlich die korrekte Diagnose gestellt wurde, ändert an dieser hoch fehlerhaften Verzögerung nichts.

 

6.
Zitat
Die konsiliarische Beurteilung hat sich in einem Zeitraum von etwa vier Stunden abgespielt. Dies ist aus Sicht des Sachverständigen nicht verzögert.

Stellungnahme
Bereits am 28.02.08 zeigte sich eine erhebliche Verschlechterung des Allgemeinzustandes: zunehmende Wassereinlagerung, Abdomen gebläht, Darmgeräusche spärlich, Übelkeit, Fieber bis 38 Grad Celsius, Tachykardie 120 / min., leichte Abwehrspannung (!), 16:00 Uhr Oberarztvisite: Darmgeräusche spärlich, Anordnung einer Röntgenaufnahme des Bauches (Abdomenübersicht). – Zudem
rascher und extremer Anstieg des CRP auf 30 (Norm 0,5 mg/dl), ein Wert, der die hochgradige bakterielle Infektion bewies.

Trotz Feststellung eines ausgeprägten Krankheitsbildes und Zeichen eines akuten Abdomens (Abwehrspannung, geringe Darmgeräusche und die weiteren oben genannten Symptome) wurde diagnostisch nicht zügig gehandelt. Die röntgenologische Abdomenübersicht erfolgte erst knapp einen Tag (21 Stunden) später und dies in Anbetracht der Tatsache, dass bei einem akuten Abdomen eine Verzögerung von mehr als 12 Stunden mit einem erhöhten Risiko von Morbidität und Mortalität verbunden ist.

 

9.
Zitat
(Die Frage des Gerichts lautet im Wesentlichen: „Hätte die Röntgenuntersuchung des Abdomens und die Laparoskopie früher durchgeführt werden müssen?“ Der Gutachter soll beachten, was in den Krankenunterlagen für 08:00 Uhr (am 29.02.08) dokumentiert ist und dass die im Konsiliarbericht erwähnten Befunde bereits gegen 08:00 Uhr bis 08:30 Uhr erhoben worden waren).

Der zeitliche Ablauf bezüglich der Durchführung einer röntgenologischen Abdomenübersicht ist aus den vorliegenden Dokumenten ausreichend erkennbar: Am 28.02.08 gegen 16:00 Uhr (Oberarztvisite) Anordnung einer röntgenologischen Abdomenübersicht, Anforderung der Röntgenuntersuchung am 28.02.08 23:16 Uhr, Durchführung der Röntgenuntersuchung 29.08.08 12:34 Uhr. Zwischen Anordnung der Röntgenuntersuchung und deren Durchführung liegt also fast ein Tag.

 

10.
Zitat
Man muss davon ausgehen, dass es bei einem Universitätsklinikum zu gewissen Verzögerungen kommt. Die Abwicklung eines Konsils ist nachvollziehbar und nicht als Behandlungsfehler zu werten.

Es entspricht der Realität, dass perforierte Magenulcera regelhaft mit erheblicher zeitlicher Verzögerung operiert werden.

Stellungnahme
Die Röntgenaufnahme wurde nicht am Vormittag des 29.02.08 veranlasst, sondern vielmehr am Vortag, d.h. am 28.02.08 gegen 16:00 Uhr bei der Oberarztvisite. Trotz Veranlassung zu diesem Zeitpunkt wurde die Anforderung an die Röntgenabteilung zwecks röntgenologischer Abdomenübersicht erst am 28.02.08 gegen 23:16 Uhr ausgestellt. Die entsprechende Röntgenuntersuchung erfolgte mit etwa 13-stündiger Verspätung am 29.02.08 um 12:34 Uhr.

Überdies wurde bei dem kinderchirurgischen Konsil am 29.02.08 gegen 08:00 Uhr offensichtlich die Diagnose „akutes Abdomen“ verkannt. Entsprechend verordnete der kinderchirurgische Konsiliarius zu diesem Zeitpunkt ein Klysma, bei Unwirksamkeit
Dulcolax. Es bestehen erhebliche Zweifel, ob der kinderchirurgische Konsiliarius bereits am 29.02.08 bei der (ersten) Visite um 08:00 Uhr eine Röntgenaufnahme des Abdomen veranlasste oder ob die Durchführung auf die Anforderung vom Vortag zurückging.

Es ist daher unverständlich, dass der Gutachter Prof. Boemers in Anbetracht dieser Fakten meint, der zeitliche Ablauf sei nachvollziehbar.

Die Ansicht von Prof. Boemers, man müsse davon ausgehen, dass ein (dringliches) chirurgisches Konsil aufgrund der Organisationsstruktur in einem Universitätsklinikum verzögert stattfindet, ist nicht nachzuvollziehen. Bei einer klinisch dringlichen Situation ist selbstverständlich sofortiges Handeln erforderlich. Falls dies durch die Organisationsstruktur des Klinikums verhindert wird, wäre die richtige Konsequenz, die Organisationsstruktur zu ändern. Im Übrigen wird die tatsächliche erhebliche Überziehung des Zeitrahmens von Prof. Boemers nicht beachtet (auf die Stellungnahme unter Punkt 9 sei verwiesen).

Die Behauptung von Prof. Boemers, dass perforierte Magenulcera regelhaft mit erheblicher Verzögerung operiert werden, kann die im vorliegenden Fall vorhandene erhebliche Zeitverzögerung zwischen erkennbarer Symptomatik einerseits und diagnostischer Abklärung und operativer Therapie andererseits nicht rechtfertigen. Im vorliegenden Fall war die erhebliche Verzögerung ein schwerer Behandlungsfehler, daran ändert auch die Tatsache nichts, dass angeblich eine solche Verzögerung sozusagen gang und gäbe sei.

Auch der (sinngemäße) Hinweis von Prof. Boemers, dass das perforierte Magenhinterwand-Ulkus schwer zu diagnostizieren war, ändert nichts an der Tatsache eines schweren Behandlungsfehlers. Am 28.02.08 sprach die Datenlage bereits für ein akutes Abdomen mit Peritonitis. Zu diesem Zeitpunkt hätte umgehend diagnostisch und therapeutisch gehandelt werden müssen.

 

 

Gutachten genießen den Schutz des Urheberrechts (§§ 1, 2, 11, 15 des UrhG vom 09.09.1965, BGB 1.1, S. 1273). Sie dürfen daher nur für den Zweck, für den sie erstellt worden sind, verwendet werden. Dies ist auch bei Weitergabe einer Kopie an den Untersuchten, seinen Hausarzt oder Rechtsanwalt zu beachten. Dieses Schriftstück darf ohne Einwilligung des Gutachters nicht zur Verfügung sonstiger Ansprüche verwertet werden.

 

 

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PD Dr. med. W. Berghoff